विकलांग पंजीकरण प्रपत्र
(Handicapped Registration Form)

*अनिवार्य है कृपया आवेदन पत्र अंग्रेजी मे ही भरे!
Disability Details
क्या आवेदक निशक्त है * यदि हाँ,तो निशक्तता का प्रकार *
निशक्तता का उप प्रकार * निशक्तता का प्रतिशत *
Enclosed Document
संलग्न निशक्त प्रमाण पत्र *
Only *.Jpg format Size 200 KB.
General Details
राष्ट्रीयता *
आवेदक का नाम *
आवेदक का उपनाम *
पिता का नाम * माता का नाम *
आवेदक की जन्म तिथि
(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)* (DD/MM/YYYY)
दिनांक.17.8.2018 को आयु (अधिकतम 45 वर्ष)
लिंग *
श्रेणी *
क्या आप मध्यप्रदेश के मूल निवासी हैं? * निवास का क्षेत्र *
मोबाइल * ईमेल *
आवेदक का आधार कार्ड क्रमांक
Marriage Details
क्या आप विवाहित हैं * यदि हां तो विवाह की तिथि (DD/MM/YYYY)
पति/पत्नी का नाम जीवित बच्चों की संख्या
अंतिम बच्चे की जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है?
शैक्षिक योग्यता विवरण
उत्तीर्ण परीक्षा उत्तीर्ण परीक्षा का नाम विषय प्रणाली ग्रेड/ सी.जी.पी.ए./ डिवीज़न प्रतिशत (%) बोर्ड/संस्थान/ विश्वविद्यालय का नाम उत्तीर्ण वर्ष रोल न.
Permanent Address
मकान नं. * गली / मोहल्ला / गॉव *  
क्षेत्र / कालोनी * शहर / तहसील *
प्रदेश * ज़िला *
पिनकोड *
Correspondence Address
Correspondence Address(Same as Permanent Address)
मकान नं. * गली / मोहल्ला / गॉव *  
क्षेत्र / कालोनी * शहर / तहसील *
प्रदेश * ज़िला *
पिनकोड *
Identification and Nationality Details
आवेदक के शरीर का स्थाई पहचान चिन्ह *
फोटो युक्त पहचान-पत्र *
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Photo
फोटो
Signature
हस्ताक्षर



View Sample Images (आवेदक इस तरह का फोटो लगावे, पहले सैम्पल को देखें)
View Photo Template (फोटो टेंप्लेट के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे। दिये गये फोटो टेंप्लेट के अनुसारे ही फोटो मान्य किया जावेगा)
Read Instructions (फोटो के लिए व्यापम द्वारा दिये गये निर्देश के अनुसार ही अपना फोटो चस्पा करे)
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Declaration
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